Em quase toda análise estratégica que realizamos nesta coluna do Saúde Business sobre o sistema de saúde brasileiro, chegamos ao mesmo ponto de convergência: a cirurgia ambulatorial figura entre as mais poderosas alavancas de eficiência, qualidade assistencial e sustentabilidade ao nosso alcance.
O argumento está maduro. A evidência internacional é robusta, o caso econômico é incontestável e a experiência do paciente fala por si. Construímos, coletivamente, o consenso de que a desospitalização do ato cirúrgico eletivo não é uma ousadia, e sim uma inevitabilidade.
Mas há um desconforto que precisa ser dito com todas as letras: argumento não constrói sala cirúrgica. Consenso não institui protocolo. E um manifesto, por mais sólida que seja sua visão, não se realiza sozinho; ele depende de execução. Encerrado um ciclo de articulação e defesa do modelo, deparamo-nos agora com a fronteira mais difícil e menos glamourosa de toda transformação: a da implementação.
O Brasil não tem um problema de convencimento sobre cirurgia ambulatorial. Tem um problema de capacidade operacional e execução.
O abismo entre o consenso e a capacidade instalada
A distância entre os menos de 30% que praticamos e os mais de 80% das nações de referência não é, em sua maior parte, um abismo de tecnologia ou de talento médico. É um abismo de desenho operacional.
Continuamos a tratar a Unidade de Cirurgia Ambulatorial (UCA) como uma versão reduzida do hospital geral, quando ela é, na verdade, um modelo assistencial distinto, com lógica própria de governança, fluxo e gestão de risco.
Essa confusão conceitual cobra um preço alto. Importamos para o ambiente ambulatorial as ineficiências, o overhead e a cultura de internação do hospital tradicional, e depois nos surpreendemos quando o ganho prometido não se materializa.
O resultado é uma profusão de estruturas que se autodenominam ambulatoriais, mas que operam com a mentalidade, os custos e os tempos do modelo que se propunham a superar.
Destravar a cirurgia ambulatorial no Brasil, portanto, exige que paremos de repetir por quais razões ela importa e comecemos a detalhar como ela se constrói. Deixo registrado um roteiro operacional que se organiza em quatro componentes inseparáveis.
1. Governança clínica e a institucionalização da seleção de pacientes
O primeiro pilar de uma UCA de alto desempenho não é arquitetônico, é clínico-gerencial. A segurança do modelo ambulatorial repousa sobre a disciplina na seleção do paciente certo, para o procedimento certo, na estrutura certa. Não se trata de fazer tudo fora do hospital, mas de migrar com rigor o que comprovadamente pode e deve ser migrado.
Isso significa transformar a classificação de risco (a tradicional estratificação ASA), privilegiando pacientes ASA I e II e estendendo-a a ASA III estáveis sob protocolo, em critério institucional, e não em decisão isolada e variável de cada equipe. Também requer protocolos de elegibilidade escritos, auditáveis e revisados periodicamente.
A maturidade de uma unidade ambulatorial se mede menos pelo que ela é capaz de operar e mais pela clareza com que define o que não deve ser operado ali. É essa fronteira bem desenhada que sustenta, simultaneamente, a segurança do paciente e a confiança do sistema no modelo.
2. O ERAS como motor operacional, não como acessório
Se há um conceito que separa as unidades ambulatoriais de classe mundial das demais, ele atende pela sigla ERAS — Enhanced Recovery After Surgery, ou recuperação acelerada. Mais do que um conjunto de boas práticas anestésicas, o ERAS é uma reengenharia completa da jornada perioperatória, dos pioneiros protocolos de fast-track às diretrizes consolidadas hoje em escala internacional.
Jejum abreviado, analgesia multimodal poupadora de opioides, controle ativo de náusea, mobilização precoce e alta planejada desde a admissão deixam de ser iniciativas avulsas e passam a constituir o próprio fluxo da unidade. ]
O ERAS é o que torna a alta no mesmo dia não um ato de coragem, mas a consequência natural de um processo desenhado para isso. Adotá-lo pela metade, como ornamento sobre um fluxo hospitalar tradicional, é a forma mais comum de fracassar tentando acertar. Ele precisa ser o motor, não o acessório.
3. O desenho da jornada perioperatória de ponta a ponta
A excelência ambulatorial se decide tanto fora da sala cirúrgica quanto dentro dela. As unidades que efetivamente entregam segurança e eficiência são aquelas que dominam as três fases da jornada com igual rigor.
No pré-operatório, a avaliação e o preparo robustos, incluindo a educação do paciente e do cuidador, reduzem cancelamentos de última hora e ansiedade, os dois maiores sabotadores do giro de sala. No intraoperatório, a padronização técnica e a previsibilidade do tempo cirúrgico sustentam a programação.
E no pós-alta, historicamente o elo mais negligenciado, o monitoramento domiciliar estruturado, hoje potencializado por ferramentas digitais e telemonitoramento, é o que converte a desospitalização em cuidado contínuo, e não em distanciamento. A casa do paciente passa a ser uma extensão planejada da unidade, não um vazio assistencial após a porta de saída.
4. Infraestrutura enxuta e a obsessão pelo fluxo
Só então chegamos ao componente físico, e mesmo aqui o erro mais frequente é confundir robustez com excesso. Uma UCA de alto desempenho é desenhada para fluxo, não para acúmulo. A lógica é a do lean: cada metro quadrado, cada equipamento e cada etapa existem para sustentar a previsibilidade e a rotatividade segura das salas.
Este aspecto impõe um diálogo honesto com nosso arcabouço normativo, concebido em outra era do cuidado cirúrgico. Mas, dentro das regras vigentes, há enorme espaço para ganho de eficiência apenas pela disciplina de processo: indicadores de giro, escalonamento inteligente da agenda, gestão de gargalos e padronização de materiais. A unidade ambulatorial eficiente não é a mais equipada; é a que desperdiça menos e gira mais.
Se temos clareza sobre cada um desses quatro componentes, por que continuamos tão distantes do patamar internacional?
Porque execução exige uma figura que raramente colocamos no centro do debate: o gestor. Discutimos exaustivamente o cirurgião, o anestesista e o paciente, mas a transformação ambulatorial é, antes de tudo, um desafio de gestão.
É preciso alguém, ou uma estrutura de governança, que seja dono do desenho operacional, que monitore os indicadores certos, que faça a articulação entre corpo clínico, operadora e fonte pagadora, e que responda pelos resultados. Sem essa camada de responsabilização, os quatro pilares permanecem no papel, como tantas vezes permaneceram.
Da advocacia à arquitetura
O valor desse roteiro se distribui por todo o sistema. Para o paciente, significa um cuidado mais seguro, mais humano e centrado na recuperação em casa. Para o profissional, previsibilidade e um ambiente desenhado para a excelência técnica.
Para a operadora, o alívio estrutural sobre a sinistralidade que tanto pressiona o setor. Para o gestor público, a liberação de leitos de alta complexidade e o enfrentamento concreto das filas. E para o investidor, um modelo cuja eficiência operacional é, ela própria, a tese de retorno.
Passamos anos construindo o consenso sobre o destino. O Manifesto consolidou a visão. A tarefa que se impõe agora é outra, e mais exigente: a de transformar visão em arquitetura, e advocacia em execução. A cirurgia ambulatorial brasileira não será destravada por mais um bom argumento; ela já tem todos os que precisa. Ela será destravada por gestores dispostos a desenhar, medir e operar com rigor aquilo que já sabemos ser o caminho.
O mapa está traçado. A hora de executar é agora.
Referências
ERAS® Society — Guidelines for Perioperative Care (diretrizes internacionais de recuperação acelerada).
Princípios de cirurgia fast-track e recuperação acelerada (Henrik Kehlet).
Conselho Federal de Medicina — Resolução CFM nº 1.886/2008 (normas mínimas para o funcionamento de estabelecimentos de assistência ao anestésico-cirúrgico de pequeno e médio porte).
ANVISA — RDC nº 50/2002 (regulamento para planejamento e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos de saúde).
American Society of Anesthesiologists (ASA) — Physical Status Classification System.
International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) — benchmarking internacional de ambulatorização.
